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Hernekamp, J. (2013). Die Liberalisierung von Gesundheitsdienstleistungen nach dem Weltdienstleistungshandelsabkommen GATS. Auswirkungen auf das deutsche Gesundheitssystem. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-53862-1
Hernekamp, Juliane. Die Liberalisierung von Gesundheitsdienstleistungen nach dem Weltdienstleistungshandelsabkommen GATS: Auswirkungen auf das deutsche Gesundheitssystem. Duncker & Humblot, 2013. Book. https://doi.org/10.3790/978-3-428-53862-1
Hernekamp, J (2013): Die Liberalisierung von Gesundheitsdienstleistungen nach dem Weltdienstleistungshandelsabkommen GATS: Auswirkungen auf das deutsche Gesundheitssystem, Duncker & Humblot, [online] https://doi.org/10.3790/978-3-428-53862-1
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Die Liberalisierung von Gesundheitsdienstleistungen nach dem Weltdienstleistungshandelsabkommen GATS
Auswirkungen auf das deutsche Gesundheitssystem
Hamburger Studien zum Europäischen und Internationalen Recht, Vol. 58
(2013)
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About The Author
Juliane Hernekamp studierte Rechtswissenschaft an den Universitäten Hamburg und Genf. Nach dem 2. Staatsexamen und einer Stage bei der EU-Kommission im Jahr 2005 folgten Masterabschluss an der Université Panthéon-Assas sowie Beschäftigung in der Behörde für EU-Sozialrechtskoordinierung (CLEISS) in Paris. Seit 2007 Referentin im Bundesministerium für Gesundheit im Bereich Europarecht und -politik, zunächst in Bonn und ab 2010 in Berlin. Abschluss der berufsbegleitenden Promotion im Herbst 2011. Seit März 2012 arbeitet Juliane Hernekamp an der Ständigen Vertretung der Bundesrepublik Deutschlands bei der EU in Brüssel.Abstract
Gesundheitsmärkte sind Wachstumsmärkte, die nicht mehr an den nationalen Grenzen halt machen. So nimmt der EU-Binnenmarkt für Gesundheitsdienstleistungen langsam Gestalt an. Dagegen ist man auf WTO-Ebene im Rahmen des Dienstleistungshandelsabkommens GATS davon noch weit entfernt, auch wenn das GATS langfristig ebenfalls einen höheren Grad an Marktöffnung anstrebt. Vor diesem Hintergrund behandelt die Autorin Chancen und Risiken des GATS für das deutsche Gesundheitssystem am Beispiel der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies wird u.a. untersucht am Maßstab des Rechts auf Gesundheit, dessen Grundprinzipien Pfeiler der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung sind. Ergebnis der Arbeit ist, dass das GATS eine Reihe von Instrumenten zur abgestuften Anwendung seiner Handelsgrundsätze im Gesundheitsbereich bietet. Damit kann dem besonderen Daseinsvorsorgecharakter der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich Rechnung getragen werden.
Table of Contents
| Section Title | Page | Action | Price |
|---|---|---|---|
| Vorwort | 7 | ||
| Inhaltsverzeichnis | 9 | ||
| Tabellen-, Abbildungs- und Anhangsverzeichnis | 18 | ||
| Abkürzungsverzeichnis | 19 | ||
| Einführung: Perspektiven internationaler Marktöffnung | 23 | ||
| I. Marktöffnung bottom up | 25 | ||
| II. Marktöffnung top down | 28 | ||
| III. Weltdienstleistungshandelsrecht als multilateraler Rahmen für Reformen der GKV | 31 | ||
| Gang der Untersuchung | 32 | ||
| Teil 1: Begriff der Gesundheitsdienstleistungen im GATS | 35 | ||
| A. Begriffsvielfalt im Mehrebenensystem | 35 | ||
| B. Begriffsbestimmung im EU-Recht | 38 | ||
| C. Enumerative Begriffsbestimmung im GATS | 41 | ||
| I. Gesundheitsdienstleistungen im GATS | 42 | ||
| 1. Gesundheitsbezogene Sektoren der SSC-Liste | 43 | ||
| 2. Abgrenzungsfragen | 47 | ||
| a) Wellness-Leistungen und Schönheitsoperationen | 48 | ||
| b) Rehabilitations- und Pflegeleistungen | 48 | ||
| c) Ambulante und Krankenhausdienstleistungen | 49 | ||
| d) Zusammenfassung | 51 | ||
| 3. Zwischenergebnis | 52 | ||
| II. Die vier Modi der Dienstleistungserbringung | 52 | ||
| 1. Modus 1: E-health | 53 | ||
| 2. Modus 2: Patientenmobilität | 54 | ||
| 3. Modus 3: Niederlassung und Direktinvestitionen | 55 | ||
| 4. Modus 4: Arbeitsmigration | 56 | ||
| 5. Zwischenergebnis | 57 | ||
| III. Würdigung des Ansatzes im GATS und im EU-Recht | 58 | ||
| D. Ergebnis zu Teil 1 | 60 | ||
| Teil 2: GATS-handelsrelevante Regulierung von Gesundheitsdienstleistungen | 62 | ||
| A. Regulierungsbegriff und verwandte Konzepte | 63 | ||
| I. Regulierungsbegriff: US- und europäischer Ansatz | 63 | ||
| II. Liberalisierung | 64 | ||
| III. De- und Reregulierung | 66 | ||
| IV. Privatisierung | 67 | ||
| B. Regulierungsziele | 70 | ||
| I. Ökonomische Motivation: Marktfehler und Marktversagen | 70 | ||
| 1. Charakteristika von Gesundheitsdienstleistungen | 70 | ||
| a) Fehlender „Marktpreis“ der Gesundheit | 71 | ||
| b) Lokaler, regionaler Versorgungscharakter | 72 | ||
| c) Informationsasymmetrien | 72 | ||
| d) Angebotsinduzierte Nachfrage, geringe Preiselastizität | 74 | ||
| e) Externalitäten | 76 | ||
| f) Moral hazard | 76 | ||
| g) Adverse Selektion | 77 | ||
| h) Optionsgutcharakter von Gesundheitsdienstleistungen | 78 | ||
| i) Zwischenergebnis | 78 | ||
| 2. Würdigung | 79 | ||
| II. Sozialpolitische Motivation: Recht auf Gesundheit | 80 | ||
| 1. Der Begriff: Recht auf Gesundheit | 80 | ||
| 2. Kodifikation des Rechts auf Gesundheit | 83 | ||
| 3. Schutzbereich des Rechts auf Gesundheit | 87 | ||
| a) Umfang des Anspruchs auf ärztliche Versorgung | 89 | ||
| b) Zugang zu medizinischen Einrichtungen u.a. | 90 | ||
| c) Qualität der Gesundheitsversorgung | 91 | ||
| d) Zusammenfassung | 91 | ||
| 4. Zentrale Gewährleistungsgehalte des Rechts auf Gesundheit | 94 | ||
| a) Solidarität | 94 | ||
| b) Prinzip der Versicherungspflicht und Pflichtversicherung | 97 | ||
| c) Allgemeine Zugänglichkeit zur Gesundheitsversorgung | 99 | ||
| d) Präventiver Gesundheitsschutz | 101 | ||
| e) Gesundheitliche Eigenverantwortung und Selbstbestimmung | 102 | ||
| f) Zwischenergebnis | 103 | ||
| 5. Beschränkung und Verletzung des Rechts auf Gesundheit | 104 | ||
| a) Nachhaltige Finanzierung und Organisation der Gesundheitssysteme | 106 | ||
| b) Gleichberechtigter Zugang zu hochwertigen Einrichtungen u.a. | 106 | ||
| 6. Zusammenfassung | 107 | ||
| III. Zwischenergebnis | 108 | ||
| C. Regulierungsinstrumente | 109 | ||
| I. Überblick: Entwicklung westlicher Gesundheitssysteme | 109 | ||
| 1. Ursprünge | 109 | ||
| 2. Grundtypen moderner Gesundheitssysteme | 110 | ||
| II. Organisationsstruktur des deutschen Gesundheitssystems | 113 | ||
| 1. Organisationsstruktur und Akteure | 114 | ||
| a) Bundesebene | 114 | ||
| b) Länder | 115 | ||
| c) Selbstverwaltungsorgane | 115 | ||
| d) Weitere zentrale Akteure | 119 | ||
| e) Zwischenergebnis | 120 | ||
| 2. Grundlegende Regulierungsinstrumente | 121 | ||
| III. Zwischenergebnis | 123 | ||
| D. Ergebnis zu Teil 2 | 123 | ||
| Teil 3: Anwendung und Auswirkungen des GATS auf die gesetzliche Krankenversicherung | 125 | ||
| A. Auslegung des GATS im internationalen Mehrebenensystem | 125 | ||
| I. Flexibilität des GATS und Souveränität der WTO-Mitglieder | 126 | ||
| II. Völkervertrags- und völkergewohnheitsrechtliche Auslegung | 129 | ||
| III. Auslegung im Lichte der Menschenrechte | 130 | ||
| 1. Menschenrechtliche Dimension der WTO | 131 | ||
| a) Bindung der WTO an nationale Menschen- und Grundrechte | 133 | ||
| b) Bindung der WTO an internationale Menschen- und Grundrechte | 135 | ||
| 2. Auslegung im Lichte des Rechts auf Gesundheit | 137 | ||
| 3. Würdigung | 139 | ||
| IV. Zwischenergebnis | 139 | ||
| B. Anwendungsbereich des GATS | 140 | ||
| I. Maßnahmen der Mitglieder | 141 | ||
| 1. Institutionelle Dimension des Maßnahmenbegriffs des GATS | 141 | ||
| 2. Formelle Dimension des Maßnahmebegriffs des GATS | 143 | ||
| 3. Zwischenergebnis | 144 | ||
| II. Handelsbeeinträchtigung durch die Maßnahme | 144 | ||
| 1. „Handel mit Dienstleistungen“ im Sinne des GATS | 145 | ||
| 2. „Beeinträchtigung“ im Sinne des GATS | 145 | ||
| 3. Zwischenergebnis | 147 | ||
| III. Ausnahme vom Anwendungsbereich des GATS | 147 | ||
| 1. In Ausübung hoheitlicher Gewalt erbrachte Dienstleistungen | 147 | ||
| a) Hintergrund der Diskussion um GATS und die Daseinsvorsorge | 148 | ||
| b) Verhältnis von Art. I Abs. 3 b) zu c) GATS | 152 | ||
| c) Tatbestandsmerkmale der Bereichsausnahme | 153 | ||
| aa) Kommerzialität | 153 | ||
| (1) Objektives Kriterium: Entgelt | 154 | ||
| (2) Subjektive Kriterien | 155 | ||
| (3) Verobjektivierte Gewinnerzielungsabsicht | 156 | ||
| (4) Grundsätze des EU-Vergaberechts | 157 | ||
| (5) Diskriminierungsfreie Staatenpraxis | 157 | ||
| (6) Würdigung | 158 | ||
| bb) Wettbewerb | 159 | ||
| (1) Markt(ähnliche) Situation oder Monopol | 160 | ||
| (2) Substituierbarkeit aus Endverbrauchersicht und Anbieterwettbewerb | 160 | ||
| (a) Wettbewerb um Versorgungsverträge und „GKV-Zulassung“ | 162 | ||
| (b) Wettbewerb der Leistungsanbieter um Patienten | 164 | ||
| (c) Wettbewerb zwischen den Versorgungsbereichen „ambulant“ und „stationär“ | 164 | ||
| (d) Wettbewerb im Bereich von Wellness- und Schönheitsleistungen | 166 | ||
| (e) Zwischenergebnis | 166 | ||
| (3) Rückgriff auf die Grundsätze des EU-Vergaberechts | 166 | ||
| (4) Konzept des one way-Wettbewerbs | 167 | ||
| (5) Würdigung | 167 | ||
| cc) Hoheitlicher Bezug der Dienstleistungserbringung | 168 | ||
| dd) Sonstige Anhaltspunkte für die Auslegung der Bereichsausnahme | 170 | ||
| (1) Die Anlage zu Finanzdienstleistungen | 171 | ||
| (2) Daseinsvorbehalte in Verpflichtungslisten verschiedener WTO-Mitglieder | 171 | ||
| (3) Referenzpapier zu Regulierungsprinzipien im Bereich der Basistelekommunikationsdienste | 173 | ||
| (4) Zwischenergebnis | 173 | ||
| ee) Beweislastverteilung unter Art. I Abs. 3 b), c) GATS | 173 | ||
| ff) Zwischenergebnis | 176 | ||
| d) Zwischenergebnis zur Reichweite der Bereichsausnahme | 177 | ||
| 2. Lex specialis Bereichsausnahme | 178 | ||
| a) Anwendungsbereich der Anlage zu Finanzdienstleistungen | 179 | ||
| b) Tätigkeiten i.R. eines gesetzlichen Systems sozialer Sicherheit | 181 | ||
| c) Rückausnahme: Erbringung der Tätigkeit im Wettbewerb | 182 | ||
| aa) Anwendung des funktionalen Unternehmensbegriffs des EuGH | 184 | ||
| bb) Krankheitsvollversicherung gesetzlich Pflichtversicherter | 187 | ||
| cc) Wahltarife | 188 | ||
| dd) Private Zusatzversicherung | 192 | ||
| ee) Freiwillige Versicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse | 194 | ||
| ff) Zwischenergebnis zur Anwendbarkeit der Rückausnahme | 194 | ||
| d) Zwischenergebnis zur Reichweite der Bereichsausnahme | 195 | ||
| 3. Partielle Bereichsausnahme i.R. öffentlicher Beschaffungsvorgänge | 195 | ||
| IV. Ergebnis zum Anwendungsbereich des GATS | 195 | ||
| C. Pflichten des GATS als Rahmen nationaler Gesundheitsregulierung | 197 | ||
| I. Allgemeine Pflichten und Disziplinen des GATS | 201 | ||
| 1. Allgemeine verfahrensrechtliche Pflichten | 202 | ||
| a) Veröffentlichungs-, Auskunfts- und Unterrichtungspflichten u.a. | 203 | ||
| b) Verhandlungs- und Konsultationspflichten | 207 | ||
| c) Würdigung | 210 | ||
| 2. Allgemeine materiell-rechtliche Pflichten | 211 | ||
| a) Meistbegünstigungsprinzip gem. Art. II GATS und Ausnahmen | 211 | ||
| aa) Anwendungsbereich des Meistbegünstigungsprinzips | 212 | ||
| bb) Ausnahmen vom Meistbegünstigungsprinzip mit Gesundheitsbezug | 215 | ||
| (1) Ausnahme gem. Art. II Abs. 2 GATS | 216 | ||
| (2) Anerkennung ausländischer Berufsqualifikationen, Art. VII Abs. 1 GATS | 218 | ||
| (3) Horizontale Ausnahmen vom Meistbegünstigungsprinzip im Gesundheitsbereich | 219 | ||
| cc) Würdigung | 220 | ||
| b) Nichtdiskriminierende Ausgestaltung der Anerkennungsverfahren von Qualifikationsnachweisen | 221 | ||
| c) Monopolkontrolle, Art. VIII Abs. 1, 5 GATS | 222 | ||
| aa) Begriff: Monopole u.a. | 223 | ||
| bb) Umfang der Missbrauchsaufsicht | 225 | ||
| d) Einrichtungen von Kontrollverfahren | 226 | ||
| e) Zusammenfassung | 228 | ||
| 3. Ergebnis | 229 | ||
| II. Die spezifischen Verpflichtungen der nationalen Listen (schedules) | 230 | ||
| 1. Spezifische Verpflichtungen: Marktzugang, Inländerbehandlung u.a. | 231 | ||
| a) Marktöffnungsverpflichtungen im Gesundheitsbereich | 233 | ||
| aa) Modus 1 | 234 | ||
| bb) Modus 2 | 235 | ||
| cc) Modus 3 | 236 | ||
| dd) Modus 4 | 236 | ||
| b) Deutscher Marktöffnungsstand im Gesundheitswesen | 237 | ||
| aa) Horizontale Verpflichtungen | 237 | ||
| bb) Marktzugangsverpflichtung, Art. XVI GATS | 241 | ||
| (1) Reichweite des Art. XVI GATS | 243 | ||
| (2) Beispiele für listungspflichtige Marktzugangsbeschränkungen | 248 | ||
| (3) Stand deutscher Marktzugangsverpflichtungen | 249 | ||
| (a) Sektor 1.A.h | 250 | ||
| (b) Sektor 1.A.j | 252 | ||
| (c) Sektor 1.A.k | 252 | ||
| (d) Sektor 1.F.k) | 253 | ||
| (e) Sektor 7.A.a | 253 | ||
| (f) Sektor 8.A. und B. | 254 | ||
| (g) Sektor 8.C.D. und 12 | 255 | ||
| (h) Sektor 12 | 255 | ||
| (4) Würdigung | 256 | ||
| a) Krankenhausplanung | 256 | ||
| (b) Bedarfsplanung für Vertragsärzte | 260 | ||
| (c) Genehmigungserfordernis von Drittstaatsbehandlungen | 261 | ||
| (d) Grenzverschiebung zwischen GKV und PKV | 263 | ||
| (e) Sonstige Regulierungsinstrumente | 264 | ||
| (5) Zwischenergebnis | 265 | ||
| cc) Grundsatz der Inländerbehandlung, Art. XVII GATS | 265 | ||
| (1) Stand deutscher Inländerbehandlungsverpflichtung | 269 | ||
| (2) Anlage zu Telekommunikationsdienstleistungen | 273 | ||
| (3) Zwischenergebnis | 275 | ||
| dd) Zusätzliche Verpflichtungen nach Art. XVIII GATS | 276 | ||
| ee) Sog. Vorverpflichtungen | 277 | ||
| ff) Zwischenergebnis | 278 | ||
| 2. Annexpflichten | 279 | ||
| a) Materiellrechtliche Annexpflichten | 279 | ||
| aa) Grenzen innerstaatlicher Regulierung | 279 | ||
| (1) Beschränkung nationaler Regulierung nach Art. VI Abs. 4 GATS | 282 | ||
| (a) Reichweite evtl. zukünftiger Disziplinen | 282 | ||
| (b) Umfang des Kriterienkatalogs in Art. VI Abs. 4 GATS | 283 | ||
| (c) Qualitätszielbestimmung i.R. der Erforderlichkeitsprüfung | 284 | ||
| (d) Anforderungen an eine „mildere“ Alternativmaßnahme | 287 | ||
| (2) Nationale Regulierung nach Art. VI Abs. 5 GATS | 291 | ||
| (a) Temporäre Verpflichtungen nach Abs. 5 a) GATS | 291 | ||
| (b) Berücksichtigung internationaler Standards | 293 | ||
| (3) Würdigung | 294 | ||
| bb) Monopolkontrolle nach Art. VIII GATS | 295 | ||
| (1) Kontrolle bestehender Monopole | 296 | ||
| (2) Kontrolle der Errichtung neuer Monopole | 297 | ||
| (3) Würdigung | 299 | ||
| cc) Zahlungen und Übertragungen im Rahmen laufender Geschäfte | 300 | ||
| dd) Bewertung und Zwischenergebnis | 301 | ||
| b) Verfahrensrechtliche Annexpflichten | 302 | ||
| aa) Qualifikationskontrollverfahren | 303 | ||
| bb) Transparente Verfahrensgestaltung | 303 | ||
| cc) Unterrichtungs- und andere Pflichten | 304 | ||
| dd) Zusammenfassung zu den verfahrensrechtlichen Annexpflichten | 307 | ||
| c) Zwischenergebnis zu den spezifischen Annexpflichten | 308 | ||
| 3. Zusammenfassung | 308 | ||
| III. Ausnahmen von den GATS-Pflichten | 309 | ||
| 1. Allgemeine Ausnahmen aus Gesundheitsschutzgründen | 309 | ||
| a) Schutz des menschlichen Lebens und der Gesundheit | 310 | ||
| b) Einhaltung von Gesetzen oder sonstigen Vorschriften | 311 | ||
| c) Öffentliche Moral, öffentliche Ordnung | 312 | ||
| d) Chapeau | 312 | ||
| 2. Sonstige allgemeine Ausnahmen mit Gesundheitsrelevanz | 313 | ||
| 3. Würdigung und Zwischenergebnis | 314 | ||
| IV. Built-in agenda | 314 | ||
| 1. GATS 2000 und Gesundheitsdienstleistungen | 315 | ||
| 2. Änderung der Verpflichtungslisten | 317 | ||
| V. Institutioneller Rahmen | 320 | ||
| VI. Ergebnis zu Teil 3 | 321 | ||
| D. Würdigung der Ergebnisse im Lichte des Rechts auf Gesundheit | 324 | ||
| Thesen und Zusammenfassung | 327 | ||
| Anhang 1: Erbringungsformen von Gesundheitsdienstleistungen nach Art. 57 AEUV | 336 | ||
| Anhang 2: Volkswirtschaftliche Klassifikation von Gesundheitsdienstleistungen | 337 | ||
| Anhang 3: Gesundheitsdienstleistungen nach den vier Erbringungsmodi | 344 | ||
| Anhang 4: Listenauszug – Stand der deutschen Marktzugangsverpflichtungen | 345 | ||
| Anhang 5: Listenauszug – Stand der deutschen Verpflichtungen zur Inländerbehandlung | 349 | ||
| Literaturverzeichnis | 352 | ||
| Stichwortverzeichnis | 379 |